FORM PENGAJUAN LEGALISIR | SISTEM INFORMASI LAYANAN ADMINISTRASI KANTOR & KEPENDIDIKAN

MAN 4 Kebumen

Jl. Karangbolong

FORMULIR PENGAJUAN LEGALISIR IJAZAH

Mohon isi data diri, alamat, dan informasi ijazah Anda dengan **lengkap dan benar**.

DATA PEMOHON

NIS

NISN

NIK (Nomor Induk Kependudukan)

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Nama Ayah Kandung

Pekerjaan Saat Ini

ALAMAT & KONTAK

Nomor Telepon / WhatsApp Akan digunakan untuk konfirmasi status pengajuan.

Alamat Sesuai KTP Isi dengan alamat sesuai yang tercantum pada KTP/KIA/KK.

Alamat Lengkap Pengiriman Berkas Legalisir Isi dengan alamat tujuan pengiriman legalisir ijazah fisik. Pastikan alamat lengkap dan mudah dijangkau kurir.

DATA IJAZAH

Nomor Ijazah

Tanggal Lulus / Tanggal Ijazah

Nomor Seri Ijazah (Jika ada)

Nomor Ujian

Jumlah Salinan yang Diminta

Keperluan Legalisir

UPLOAD PERSYARATAN

Surat Permohonan

Pilih file

Max : 2 MB. Format: PDF/JPG/PNG.

KTP/KIA/KK (salah satu)

Pilih file

Max : 2 MB. Format: PDF/JPG/PNG.

Scan Ijazah Asli

Pilih file

Max : 2 MB. Format: PDF/JPG/PNG.

Scan Ijazah Fotokopi

Pilih file

Max : 2 MB. Format: PDF/JPG/PNG.

KODE CAPTCHA & PERSETUJUAN

Masukkan Angka Captcha Berikut :

Masukkan angka yang tertera di sebelah kiri.

Saya menyatakan bahwa semua data yang saya **inputkan sudah benar** dan saya **telah membaca serta menyetujui** Ketentuan dan Persyaratan Pengajuan Legalisir. Wajib centang untuk mengaktifkan tombol pengajuan.

Kembali